Un diagnostic précoce des maladies de Pompe et de Fabry détermine le succès d'un traitement contrairement à de nombreuses autres maladies rares, un traitement causal est aujourd'hui possible pour les maladies de stockage lysosomales. La thérapie enzymatique substitutive a considérablement amélioré la durée de survie. Contrairement à de nombreuses autres maladies rares, un traitement causal est désormais possible pour les maladies de stockage lysosomales. La thérapie enzymatique substitutive a considérablement amélioré la survie.
Maladies de Pompe et de Fabry : Qu'est ce que c'est ?
La maladie de Fabry est une maladie génétique rare, qui touche le cœur, les reins et le cerveau alors que la maladie de Pompe, est une maladie génétique autosomale récessive. Après la maladie de Gaucher, la maladie de Fabry est la deuxième maladie de stockage lysosomale la plus courante et la maladie de Pompe la troisième. Avec des incidences d'environ 1:40 000 et moins, ce sont néanmoins des raretés cliniques. Il est donc important de lutter contre le sous-diagnostic et le diagnostic tardif aussi intensément que possible. Car, plus les maladies sont détectées tôt, plus les chances de traitement avec la thérapie enzymatique de substitution disponible sont grandes.
Symptômes suspectés : plaintes musculaires et troubles respiratoires peu clairs
Un dépistage de la maladie de Pompe est approprié, par exemple, s'il existe une dystrophie de la ceinture des membres (LGMD) de cause peu claire avec une concentration accrue de créatine kinase (CK) dans le sang. Dans ce cas, la mutation qui provoque la maladie de Pompe se trouve dans le gène de l'acide alpha-1,4-glucosidase (GAA) avec une fréquence de 2,4%, selon de nouvelles données, comme le montre une étude récente. Le phénotype LGMD est dominant chez les 85in, assez souvent (61%) associé à une faiblesse ventilatoire. Dans 12 cas, seule une hyper-CK-émie est observée, qui peut rarement (2,7%) être associée à une faiblesse ventilatoire.
L'évolution de la maladie de Pompe chez l'adulte est cliniquement caractérisée par une myopathie à accentuation proximale et une parésie diaphragmatique. Cette dernière peut être mesurée avec un spiromètre à main. La capacité vitale est plus de 25% plus faible en position couchée qu'en position assise. L'hypoventilation est typique du sommeil paradoxal, qui se manifeste chez le patient principalement par une somnolence diurne et des maux de tête matinaux.
Diagnostic à bas seuil possible dans la pratique quotidienne
Une fois suspectée, la maladie de Pompe peut être diagnostiquée avec peu d'efforts. Pour détecter une activité enzymatique manquante ou réduite, quelques gouttes de sang suffisent pour un test de sang sec sur une carte filtre spéciale. Dans un deuxième temps, la mutation génétique sous-jacente est alors détectée. Une biopsie musculaire n'est nécessaire que si les résultats génétiques ne sont pas clairs. Dans le cas négatif, elle n'exclut pas la maladie de Pompe, puisque généralement tous les tissus musculaires ne sont pas touchés.
La thérapie repose actuellement sur trois piliers : la thérapie enzymatique de substitution, la thérapie respiratoire et la physiothérapie. Le remplacement des enzymes doit être commencé dès que les symptômes cliniques se manifestent. Cependant, cela inclut également des symptômes moins importants, tels que les difficultés respiratoires nocturnes, qui ne peuvent être identifiées que par un examen minutieux.
Preuve de la réussite de la thérapie de substitution enzymatique
Depuis une décennie maintenant, la maladie de Pompe peut être traitée de manière causale grâce à la thérapie de substitution enzymatique. Ses succès sont désormais bien documentés : réduction du risque de mortalité jusqu'à 80%, amélioration de la respiration et de la distance de marche ainsi que de la somnolence et de la fatigue diurnes. La thérapie de ventilation non invasive améliore également la qualité de vie des patients atteints de Pompe. La physiothérapie est également l'une des mesures de traitement symptomatique importantes. Chez les enfants plus âgés et les adultes (maladie de Pompe à déclenchement tardif, LOPD), le diagnostic de Pompe n'est posé qu'environ sept ans après l'apparition des premiers symptômes. Cela n'est pas seulement dû à la rareté de la maladie, mais aussi à la variété de ses manifestations cliniques, ce qui entraîne des problèmes de diagnostic différentiel. Elle résulte du degré d'activité enzymatique résiduelle présente, qui affecte également le moment de l'apparition de la maladie.
Dans la forme infantile classique de la maladie, en revanche, le tableau clinique est généralement assez évident et le diagnostic est posé dans la médiane environ trois mois après l'apparition des symptômes. Cela est également nécessaire de toute urgence en raison de la progression rapide d'une obstruction du ventricule gauche. Non traités et non détectés, les nourrissons touchés meurent généralement dans leur première année de vie. Un retard de trois à quatre semaines dans le diagnostic peut éventuellement s'avérer fatal.
La forme de progression infantile n'est plus nécessairement fatale
Les caractéristiques des nourrissons atteints de la maladie de Pompe sont une hypotonie musculaire prononcée (nourrisson mou) et une cardiomyopathie hypertrophique. Heureusement, la thérapie de substitution enzymatique a considérablement déplacé les limites de survie. Les données actuelles provenant d'études du "monde réel" montrent qu'après 42 mois de traitement, la majorité des petits patients sont encore en vie et seule une partie d'entre eux a besoin d'être ventilée.
Cependant, la réponse de la thérapie est difficilement prévisible, tout comme aucun pronostic individuel n'est possible sur la base des découvertes génétiques. Il est important de commencer le traitement à un stade précoce, qui peut, entre autres, s'améliorer rapidement pour normaliser l'épaisseur du muscle cardiaque et ainsi prévenir la cardiomyopathie dilatée. En cas de statut CRIM négatif, c'est-à-dire d'absence d'activité enzymatique, le pronostic est mauvais. Selon la norme thérapeutique la plus récente, une intervention immunomodulatoire est effectuée dans le cas d'un titre d'anticorps élevé dans le but de parvenir à une déplétion des cellules B.
Maladie de Fabry : "à ne pas négliger et à traiter de manière causale "
Dans la maladie de Fabry liée à l'X, le produit du gène qui n'est pas, réduit ou incorrectement formé est l'enzyme alpha-galactosidase A. La bonne et importante nouvelle, c'est que la maladie de Fabry ne peut être négligée et peut être traitée de manière causale.
Réalité clinique : le long chemin vers le diagnostic coûte de nombreuses années de vie
Un regard sur la réalité clinique montre qu'il y a des difficultés dans la mise en œuvre pratique de cette découverte. Il faut donc compter entre 13 et 18 ans avant qu'un diagnostic ne soit établi, période pendant laquelle les patients consultent en moyenne neuf spécialistes différents. Alors que les premiers symptômes apparaissent chez les patients masculins dans la 9e année de vie et chez les patients féminins dans la 13e année de vie, la thérapie de substitution enzymatique, qui est également disponible ici, ne commence qu'à l'âge de 33 ou 36 ans (hommes ou femmes). Cela signifie une espérance de vie considérablement réduite : de 20 ans pour les hommes et de 15 ans pour les femmes.
Il existe un "schéma" clinique qui permet le "diagnostic du regard" de la maladie de Fabry :
Les symptômes neurologiques sont les plus fréquents (85%) et les plus précoces de la maladie de Fabry, dont le tableau clinique change avec l'âge. Dans le SNC, les effets de la déficience enzymatique conduisent à des accidents vasculaires cérébraux ischémiques et à des microangiopathies cérébrales. La prévalence de Fabry est inférieure à 1 % chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral cryptogène. La valeur sensationnelle de 5 %, qui avait été déterminée dans une seule étude, n'a pas pu être confirmée dans les investigations ultérieures.
Chez un patient victime d'un accident vasculaire cérébral, les indications suivantes suggèrent la maladie de Fabry :
Il est possible que la maladie de stockage soit sous-estimée dans le diagnostic différentiel de la sclérose en plaques, qui est difficile à différencier en IRM. En imagerie, chaque patient de Fabry de plus de 40 ans a des taches dans la tête. La maladie de conservation doit être envisagée si l'IRM révèle des vaisseaux vertébrobasilaires ectatiques mais aucune lésion de la colonne vertébrale et aucune accumulation d'agent de contraste. En outre, les diagnostics du LCR ne montrent aucune bande oligoclonale qui indiquerait une synthèse intrathécale de l'IG. Outre les jeunes patients victimes d'un accident vasculaire cérébral et les cas "atypiques" de sclérose en plaques, le diagnostic différentiel de la maladie de Fabry inclut également les jeunes patients présentant des lésions médullaires sans profil de risque classique et ceux atteints de neuropathie à petites fibres sans facteur déclenchant.
Depuis des années, la thérapie causale par remplacement enzymatique est possible en plus du traitement purement symptomatique. Pour un sous-groupe de patients chez qui la mutation du gène conduit à un mauvais pliage de l'enzyme, la thérapie par chaperon, représente une nouvelle approche alternative.
Conclusion pour la pratique
Ces deux maladies héréditaires rares nécessitent un diagnostic précoce et l'orientation des patients vers un centre spécialisé pour un traitement multidisciplinaire le plus tôt possible. Les neurologues et les pédiatres, mais aussi d'autres spécialistes et surtout le médecin de famille, en tant que pilote du système de soins, peuvent apporter une contribution importante à cet égard. Dans le cas de plaintes musculaires peu claires, la détermination des enzymes de diagnostic et l'analyse des mutations devraient être utilisées plus fréquemment.
