La technique de neuromodulation agit sur le système nerveux et peut éliminer les symptômes invalidants, mais son accès reste limité. Apprenez à connaître la procédure.
La procédure de neuromodulation
En médecine, la renommée de l'électricité n'est pas la meilleure. La relation la plus évoquée entre les deux est la thérapie électro-convulsive, qui est devenue populairement connue sous le nom de "thérapie de choc". Ce nom est porteur de la stigmatisation générée par le recours excessif à la thérapie, qui s'est produit pendant des décennies dans les institutions psychiatriques du monde entier, pour "traiter" sans distinction les troubles mentaux les plus divers. Aujourd'hui, on sait déjà que l'électricité est spécifiquement recommandée pour le traitement de diverses maladies.
Les connaissances humaines sur l'utilisation thérapeutique de l'électricité sont anciennes. Les Égyptiens savaient que le Nil abritait des poissons de choc particuliers, et les utilisaient pour traiter la douleur des milliers d'années avant Jésus-Christ. Au fur et à mesure que nous maîtrisions l'électricité, son utilisation s'est affinée et a été testée pour des traitements médicaux. Au début du XXe siècle, l'électricité était appliquée indistinctement dans les hôpitaux psychiatriques, mais au début des années 1960, des études plus approfondies sur le fonctionnement du cerveau ont permis de repenser son utilisation en médecine.
Dans de nombreux manuels, l'explication des concepts de base du système nerveux est classique, utilisant la douleur comme exemple le plus simple : lorsque nous souffrons d'une coupure au doigt, les nerfs de la région reconnaissent le stimulus et envoient des signaux qui remontent à travers la moelle épinière jusqu'au cerveau, qui à son tour déclenche la sensation de douleur et envoie des signaux pour que nous nous éloignions de l'objet pointu. Selon ce modèle, nous imaginons un signal qui va et vient tout simplement. Notre capacité à interférer avec cette image, par conséquent, ne serait que par l'extirpation des fibres liées à la douleur, ce qui l'arrêterait complètement, mais dénaturerait ou même éliminerait la sensibilité et la motricité.
Une étude qui a beaucoup contribué à une meilleure compréhension du traitement de la douleur a été publiée en 1965 dans la revue "Science". Appelée "Théorie du comportement", cette approche proposait que la voie de transmission de la douleur ne soit pas une voie expresse, comme le fait apparaître l'exemple de la coupure au doigt. Pour commencer, différentes fibres nerveuses captent différents stimuli. Certains perçoivent la douleur et la chaleur, par exemple, tandis que d'autres enregistrent des sensations telles que le toucher ou les vibrations. Lorsque les stimuli atteignent la moelle, ils trouvent d'autres types de neurones qui auraient la capacité de libérer ou non le passage des stimuli vers le cerveau (d'où le nom de la théorie). Si deux stimuli de nature différente (comme celui de la douleur et celui de la vibration, par exemple) arrivaient simultanément à ce "neurone porte", l'accès ne serait libéré que pour le stimulus de la vibration, inhibant celui de la douleur.
Bien sûr, ce modèle est encore très simplifié et a été révisé plusieurs fois par la suite, mais il a ouvert la possibilité d'agir sur la transmission de la douleur autrement qu'en coupant simplement la fibre nerveuse. Il est possible d'agir sur le système nerveux afin d'ajuster les déséquilibres, comme ceux qui font qu'une personne ressent une douleur dans un membre amputé, ou que les patients atteints de la maladie de Parkinson ont des tremblements involontaires. Il est possible de moduler l'impulsion nerveuse.
Centre de contrôle
Nous pensons généralement que le cerveau est un organe lié uniquement aux activités intellectuelles, mais c'est une perception erronée. En fin de compte, le cerveau est à l'origine de pratiquement toutes les fonctions physiologiques de l'être humain. La technique de la neuromodulation part de ce principe pour traiter des problèmes aussi différents que l'épilepsie et la dépression. "Le cerveau humain correspond à 1,5 de notre poids, mais il dépense 20 de l'oxygène inhalé et 25 du glucose circulant. C'est une plante qui doit fonctionner à plein régime, mais de manière ordonnée, car elle doit non seulement remplir ses fonctions, mais aussi les remplir au bon moment", déclare le neurochirurgien Erich Fonoff, directeur technique de Parkinson Today et professeur associé à la faculté de médecine de l'université de São Paulo (FMUSP).
Le signal qui circule dans les neurones n'est pas électrique du début à la fin. La plupart du temps, l'électricité a besoin d'un contact pour être conduite. Lorsque le signal atteint l'extrémité d'un neurone, il doit "sauter" au suivant, car il y a un espace entre chaque cellule. Dans cet espace, appelé synapse, l'information est transmise non pas par l'électricité, mais au moyen de substances chimiques appelées neurotransmetteurs. Ces neurochimistes sont ceux qui modulent généralement les fonctions cérébrales dans toutes les directions possibles. Dans la joie, dans la dépression, dans les mouvements et dans les informations que nous nous donnons intérieurement. Lorsque les reins ont besoin de filtrer davantage, par exemple, il y a une contraction des artères contrôlée par une impulsion nerveuse.
Le cerveau humain correspond à 1,5 de notre poids, mais il dépense 20 de l'oxygène inhalé et 25 du glucose circulant. C'est une plante qui doit fonctionner à plein régime, mais de manière ordonnée, car elle doit non seulement remplir ses fonctions, mais aussi les remplir au bon moment.
La neuromodulation est un terme qui englobe une série de techniques dans le système nerveux, et toutes ne sont pas chirurgicales. Il est possible, par exemple, d'appliquer des impulsions magnétiques qui traversent le crâne et atteignent le cortex cérébral. Cependant, un stimulus électrique n'est pas toujours nécessaire, un agent chimique peut être injecté localement ou dans la moelle épinière pour moduler une fonction. L'avantage est que je peux me rendre sur place et modifier la chimie d'une région spécifique afin d'améliorer le symptôme d'un patient, au lieu qu'il prenne une pilule qui aura une action dans tout le corps, avec d'éventuels effets secondaires.
En stimulant électriquement une certaine région du cerveau, par exemple, on peut obtenir une production plus ou moins importante de certains neurotransmetteurs. En sachant à quelles conditions ou maladies ces produits chimiques sont liés, il est possible de corriger les exagérations ou les lacunes. Il est simple de comprendre qu'un accident vasculaire cérébral, lorsqu'il atteint une région qui contrôle le mouvement du bras gauche, peut laisser comme séquelle la perte de mouvement de ce bras. Mais la paralysie se produit parce que l'accident vasculaire cérébral est un événement incontrôlé qui provoque la mort du tissu cérébral. Si nous agissons avec délicatesse dans la région, nous ne pouvons, en principe, régler qu'une certaine "désorganisation" (dans l'exemple cité, celle qui provoque une douleur chronique dans le bras compromis).
La performance de la neuromodulation est toutefois limitée par la nécessité d'existence des neurones sur lesquels elle va fonctionner. Imaginez que vous voulez traverser l'avenue Paulista d'un bout à l'autre, mais que l'asphalte est tout détruit et que vous ne pouvez pas passer. C'est comme une anomalie structurelle de la route, comme l'effet d'un accident vasculaire cérébral, dans certains endroits il n'y a pas de route sur laquelle on peut agir. Il existe d'autres types de maux qui ressembleraient à une dysfonctionnement des feux de circulation. La circulation est horrible parce que les feux sont désynchronisés, mais la route est intacte. Nous pouvons les traiter.
Bien qu'en théorie il soit possible de moduler n'importe quelle fonction cérébrale, la neuromodulation ne peut encore agir dans aucune anomalie, même lorsque les fibres nerveuses sont intactes. L'exemple de la coupure sur le doigt est utilisé pour expliquer le fonctionnement de base du système nerveux précisément parce que c'est l'un des processus les plus primitifs que nous effectuons : il y a un stimulus de douleur, le cerveau commande le mouvement pour s'éloigner. De même, le mouvement est facile à expliquer : on veut se gratter la tête, le cerveau envoie le signal de contracter le coude. Comme il s'agit de fonctions plus simples, la neuromodulation s'est d'abord concentrée sur des problème liées à l'univers des douleurs chroniques et des troubles du mouvement, comme la maladie de Parkinson et le tremblement essentiel.
La neuromodulation dans le traitement de la maladie de Parkinson
On estime qu'il y a environ 200 000 personnes atteintes de la maladie de Parkinson au Brésil. Elle provoque un certain nombre de symptômes, tels que le ralentissement et la raideur musculaire, mais les plus associés à la pathologie sont les tremblements. Il 'agit plutôt d'un incident à partir de 55 ans, mais il peut apparaître plus tôt.
Dans notre expérience de la stimulation des nerfs périphériques pour traiter la dépression, nous avons pu constater une amélioration chez environ 95 patients. Ce sont des personnes qui changent leur vie après une opération.
La première ligne de traitement du vice de Parkinson est constituée de médicaments, la lévodopa étant un médicament couramment utilisé. Le médicament est efficace et peut considérablement ralentir la progression des symptômes, mais pas les arrêter. Pour une personne qui a commencé à trembler tôt, la perspective est qu'à un moment donné, le médicament n'aura plus d'effet.
Dans la dernière étape, qui dure de 40 minutes à une heure, on implante le stimulateur cardiaque, un dispositif qui émet des impulsions électriques et permet de l'ajuster en fonction des besoins du patient. Dans cette phase, l'anesthésie générale est utilisée car l'appareil - et les fils qui le relient aux électrodes - est implanté sous la peau dans le thorax, juste en dessous de la hauteur de la clavicule. Il existe une série de paramètres qui définissent comment l'impulsion électrique sera, mais il n'est pas nécessaire de faire des essais et des erreurs pour trouver le meilleur réglage dans chaque cas. Fréquence, largeur d'impulsion, intensité, combinaison des contacts. En multipliant le tout, la probabilité de réussir serait presque celle de gagner le Mega Sena. Il existe des protocoles bien connus sur la quantité à moduler en fonction de l'état du patient.
Les opérations du cerveau suscitent toujours une certaine crainte, mais une telle opération est considérée comme tout à fait sûre. S'il y avait un risque d'hémorragie de 2 3 % dans les années 1960, ce risque est aujourd'hui tombé à 0,4 % ou 0,3 %. Parce que nous avons pu faire la trajectoire de l'électrode avec précision, sans passer par aucun vaisseau. L'autre risque est celui de l'infection, mais aujourd'hui ce risque est également d'environ 2 3%. C'est beaucoup plus sûr que la chirurgie abdominale ouverte, par exemple.
Vous vous réveillez pratiquement guéri. Je me suis déjà réveillé en demandant à l'infirmière de me laisser aller dans la chambre. Tous les trois ou quatre mois, je reviens juste pour vérifier le réglage de l'appareil, mais c'est une chose simple. Outre les retours de routine, il faut faire attention à la batterie de l'appareil. Il existe des modèles non rechargeables qui durent environ cinq ans. Les piles rechargeables peuvent durer plus longtemps, jusqu'à 25 ans, mais doivent être rechargées chaque semaine à l'aide d'un appareil externe qui est chargé à la sortie et placé sur la peau, près du stimulateur cardiaque. Le choix est fait en collaboration avec le médecin.
Les taux d'amélioration sont assez élevés. Environ 95 parkinsoniens ont une amélioration significative de leur qualité de vie. Pour les personnes épileptiques, il y a 60 70 et améliore le nombre de crises. Dans notre expérience de la stimulation des nerfs périphériques pour traiter la dépression, nous avons pu constater une amélioration chez environ 95 patients. Ce sont des gens qui changent leur vie après une opération.
Limites de la neuromodulation
Si la neuromodulation est capable de minimiser ou même de faire disparaître les symptômes, elle ne constitue pas un remède. Cette technique permet la modulation d'un cerveau souffrant d'une pathologie de base. Cette infirmité peut avoir une contribution de facteurs génétiques et d'autres natures qui, ensemble, provoquent les symptômes. Ce n'est pas une panacée qui guérit tout par la stimulation. Un traitement continu est nécessaire.
Bien qu'elle soit extrêmement efficace, la chirurgie n'est indiquée que par quelques critères. En général, ses résultats sont meilleurs après cinq ans de diagnostic, lorsque les médicaments peuvent également ne pas contrôler les symptômes. Une mauvaise tolérance aux effets secondaires des médicaments, qui comprennent principalement des nausées et de la somnolence, peut également indiquer que l'on doit recourir à une chirurgie de neuromodulation. Toutefois, même dans des cas comme celui-ci, il reste un certain nombre de défis à relever pour élargir l'offre de la procédure.
Au Brésil, la chirurgie est plus souvent utilisée pour traiter le mal de Parkinson, qui est suivie d'un tremblement essentiel. Seuls les dispositifs pour de telles opérations coûtent environ 100 000 reais. Tout ce qui implique l'opération peut sortir pour environ 150 000. Au SUS, il existe un quota limité de dispositifs, mais ce n'est pas la principale limitation. Même pour les traitements les mieux établis, tels que le mal de Parkinson, les tremblements essentiels et les douleurs chroniques, il est nécessaire d'avoir un médecin qui soit parmi ceux qui ont besoin de plus de temps pour leur formation et leur éducation. Un neurochirurgien qualifié pour pratiquer une chirurgie de neuromodulation peut prendre de 15 à 20 ans pour être formé.
Outre le coût et l'expertise des professionnels, la neuromodulation est confrontée à ses propres défis. L'extension de la technique à d'autres maux se heurte à la complexité des syndromes qui vont au-delà des troubles du mouvement ou des déséquilibres chimiques plus simples, comme la dépression. Malgré cela, la région se mobilise pour surmonter ces obstacles. Nous augmentons nos connaissances pour agir de plus en plus dans le bourdonnement, l'anorexie nerveuse, les TOC et le contrôle de l'appétit.
Parmi les nouveaux domaines d'étude, celui de l'obésité est l'un de ceux qui retiennent le plus l'attention. La première difficulté est la multiplicité des causes possibles. Elle peut être le résultat d'un problème endocrinien, auquel cas la neurostimulation peut être très utile. Cependant, il y a des cas où il y a aussi une composante comportementale, et alors la forme d'action devient plus complexe : dans une étude, nous avons réussi à prendre un patient de 160 kg et à lui faire atteindre 100 kg. Cependant, d'autres patients n'ont pas présenté la même réponse précisément parce qu'ils avaient un facteur émotionnel. Ainsi, si vous augmentez leur métabolisme pour qu'ils dépensent plus d'énergie, ils peuvent manger plus et compenser. Ce facteur constitue un système extrêmement complexe, mais nous apprenons de plus en plus où agir dans le cerveau pour traiter également ce type de problème.
Les études dans ce domaine progressent afin d'élargir la gamme des troubles qui peuvent bénéficier de la technique. Il reste à voir combien de personnes y auront accès.
