La Sécurité sociale permet d’être couvert pour une partie de ses dépenses médicales. Il existe cependant de nombreux cas de figure où cette prise en charge par l’assurance maladie n’est pas suffisante et où l’assuré devra lui-même payer les frais médicaux qui restent à sa charge s’il ne souscrit pas de mutuelle santé. Une assurance complémentaire santé permet donc au souscripteur d’être mieux remboursé lorsqu’il a des frais médicaux et de se soigner ainsi plus sereinement...
Dans quels cas l’assurance complémentaire santé est-elle utile ?
Dans la plupart des cas, les personnes assurées uniquement par la Sécurité sociale ne pourront pas être remboursées de la totalité de leurs frais médicaux. Il est donc indispensable de souscrire une “complémentaire santé” ou “une mutuelle santé” (fonction identique mais dénomination qui diffère selon la nature de l’organisme auprès de qui l’on est assuré). Cette dernière permettra de rembourser tout ou partie de ce que la Sécurité sociale ne couvre pas : on parle de “ticket modérateur” ; ce ticket modérateur peut concerner les médicaments, les frais d’optique (lunettes), d’orthopédie et de prothèses dentaires, les analyses médicales réalisées en laboratoire, les consultations avec dépassement d’honoraires, les frais d’hospitalisation (forfait journalier, actes chirurgicaux), etc.. Comment les remboursements fonctionnent-ils ?
Les contrats de complémentaire santé proposent le plus souvent des remboursements calculés sur la « base de remboursement », ou BR, de la Sécurité sociale. Dans les faits, cela signifie que l’assuré sera remboursé d’abord par son Assurance Maladie selon le taux de remboursement défini sur le tarif conventionnel qu’elle a établi, puis la complémentaire santé prendra en charge la part qu’il reste à couvrir, en totalité ou partiellement, selon les niveaux de garantie souscrits. Les mutuelles indiquent la part de la base de remboursement qu’elles prennent en charge sous la forme de pourcentages ou bien s’expriment en remboursements forfaitaires, selon les types de soins concernés.
Il existe ainsi plusieurs niveaux de remboursements proposés par la mutuelle qui se traduisent par des pourcentages plus ou moins élevés. La couverture de base propose généralement la prise en charge du ticket modérateur (c’est-à-dire de la partie non remboursée par l’Assurance Maladie obligatoire) dans la limite du tarif conventionnel ; le pourcentage sera exprimé ainsi : “100% de la base de remboursement”.
Pour l’assuré souhaitant une couverture plus importante, il existe des offres qui couvrent davantage de frais, notamment dans le cas d’une hospitalisation où l’assuré souhaitera une chambre individuelle ou des prestations particulières. Si le souscripteur souhaite être couvert en cas de dépassements d’honoraires ou de frais médicaux spécifiques (prothèses, lunettes, etc), certains contrats de mutuelle garantissent une couverture plus complète (par exemple : 150%, 200%, 300% de la base de remboursement).
Quelle est la meilleure complémentaire santé ?
De nombreux contrats d’assurance complémentaire santé existent, proposant différents niveaux de couverture ou proposant de prendre en charge différents types de soin. Tous ces contrats présentent des avantages : l’assuré devra donc d’abord s’interroger sur ses propres besoins spécifiques, car c’est à lui de voir quelle offre s’adapte le mieux à son profil médical. Certaines complémentaires santé sont aussi plus avantageuses pour les personnes souhaitant s’assurer non seulement elles-mêmes, mais aussi l’ensemble de leur famille. Il n’existe donc pas de meilleure complémentaire santé, mais une gamme d’offres très variées que le souscripteur devra comparer selon son profil médical, le nombre de personnes à couvrir dans son foyer et selon son budget.
